Tuesday, April 21, 2015

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN PENYAKIT “CHOLESTASIS”


OLEH:

I DEWA GEDE PRANATA WIGUNA
P07120013012
TINGKAT 2.1 REGULER



POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN PENYAKIT

“CHOLESTASIS”


1.      KONSEP DASAR PENYAKIT
A.    Pengertian
Cholestasis adalah kondisi yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu dari saluran empedu ke intestinal. Cholestasis terjadi bila ada hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati (Nazer, 2010).
Cholestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai
dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi cholestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier (Arief, 2010).
B.     Etiologi/Penyebab
Penyebab cholestasis dibagi menjadi 2 bagian: intrahepatic cholestasis dan ekstrahepatic cholestasis.
1)      Pada intrahepatic cholestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang terjadi akibat: infeksi bakteri yang menimbulkan abses pada hati, biliary cirrhosis primer, virus hepatitis, lymphoma, cholangitis sclerosing primer, infeksi tbc atau sepsis, obat-obatan yang menginduksi cholestasis.
2)      Pada extrahepatic cholestasis, disebabkan oleh tumor saluran empedu, cista, striktur (penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau tumor pada pankreas, tekanan tumor atau massa sekitar organ, cholangitis sklerosis primer. Batu empedu adalah salah satu penyebab paling umum dari saluran empedu diblokir. Saluran empedu diblokir mungkin juga hasil dari infeksi.

C.    Epidemiologi/Insiden Kasus
         Cholestasis pada bayi terjadi pada ± 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi α-1 antitripsin 1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik 5,6,7.
         Di Kings College Hospital England antara tahun 1970-1990, atresia bilier 377 (34,7%), hepatitis neonatal 331 (30,5%), α-1 antitripsin defisiensi 189 (17,4%), hepatitis lain 94 (8,7%), sindroma Alagille 61 (5,6%), kista duktus koledokus 34 (3,1%).3,5
         Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal cholestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%).8

D.    Patofisiologi
             Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek).
Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonjugasi (Areif, 2010)

E.     Gejala Klinis
Gambaran klinis pada cholestasis pada umunya disebabkan karena keadaan-keadaan:
  1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus
1.      Tinja akolis/hipokolis
2.      Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif
3.      Urobilin dalam air seni negatif
4.      Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak
5.      Steatore
6.      Hipoprotrombinemia
  1. Akumulasi empedu dalam darah
1.      Ikterus
2.      Gatal-gatal
3.      Hiperkolesterolemia
  1. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu
a.       Anatomis
-          Akumulasi pigmen
-          Reaksi peradangan dan nekrosis
b.      Fungsional
-          Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil transpeptidase meningkat)
-          Transaminase serum meningkat (ringan)
-          Gangguan ekskresi sulfobromoftalein
-          Asam empedu dalam serum meningkat

Tanda-tanda non-hepatal sering pula membantu dalam diagnosa, seperti sindroma polisplenia (situs inversus, levocardia, vena cava inferior tidaka ada), sering bersamaan dengan atresia bilier: bentuk muka yang khas, posterior embriotokson, serta adanya bising pulmunal stenosis perifer, sering bersamaan dengan “paucity of the intrahepatic bile ductules” (arterio hepatic displasia/Alagille’s syndrome) nafsu makan yang jelek dengan muntah, “irritable”, sepsis, sering karena adanya kelainan metabolisme seperti galaktosemia, intoleransi froktosa herediter, tirosinemia.
F.     Pemeriksaan Penunjang
Secara garis besar, pemeriksaan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu pemeriksaan :
1.         Pemeriksaan Laboratorium
a.       Pemeriksaan Rutin
Pada setiap kasus cholestasis harus dilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin untuk membedakannya dari hiper-bilirubinemia fisiologis. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, uji fungsi hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direct < 4mg/dl tidak sesuai dengan obstruksi total. Peningkatan kadar SGOT/SGPT > 10 kali dengan peningkatan gamma- GT < 5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler. Sebaliknya, peningkatan SGOT < 5 kali dengan peningkatan gamma-GT > 5 kali, lebih mengarah ke cholestasis ekstrahepatik. Menurut Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rendah tidak menyingkirkan kemungkinan atresia bilier.
b.      Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik yang cukup sensitif, tetapi penulis lain mengatakan bahwa pemeriksaan ini tidak lebih baik dari pemeriksaan visualisasi tinja.
2.         Pencitraan
a.       Pemeriksaan ultrasonografi
b.      Sintigrafi hati
c.       Pemeriksaan kolangiografi
3.         Biopsi Hati
Gambaran histopatologik hati adalah alat diagnostik yang paling dapat diandalkan. Di tangan seorang ahli patologi yang berpengalaman, akurasi diagnostiknya mencapai 95% sehingga dapat membantu pengambilan keputusan untuk melakukan la-paratomi eksplorasi, dan bahkan berperan untuk penentuan operasi Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca operasi Kasai ditentukan oleh diameter duktus bilier yang paten di daerah hilus hati. Bila diameter duktus 100- 200 u atau 150-400 u maka aliran empedu dapat terjadi.
G.    Penatalaksanaan
1.      Terapi medikamentosa yang bertujuan untuk :
a.       Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati terutama asam empedu (asam litokolat), dengan memberikan ½ Fenobarbital 5 mg/kg/BB/hari dibagi 2 dosis per oral. Fenobarbital akan merangsang enzim glukuronil transferase (untuk mengubah bilirubin indirect menjadi bilirubin direct); enzim sitokrom P-450 (untuk oksigenisasi toksin), enzim Kolestiramin 1 gr/kg/BB/hari dibagi 6 dosis atau sesuai jadwal pemberian susu. Kolestiramin memotong siklus enterohepatik asam empedu sekunder.
b.      Melindungi hati dari zat toksik, dengan memberikan ½ asam unsodeoksikolat, 3 ½ 10 mg/kg/BB/hari dibagi 3 dosis per oral. Asam unsedeoksikolat mempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat yang hepatotoksik.
2.      Terapi nutrisi, yang bertujuan untuk memungkinkan anak tumbuh dan berkembang seoptimal mungkin, yaitu :
a.       Pemberian makanan yang mengandung medium chain tri-glycerides (MCT) untuk mengatasi malabsorpi lemak.
b.      Penatalaksanaan defisiensi vitamin yang larut dalam lemak.
3.      Terapi bedah
Bila semua pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis atresia bilier hasilnya meragukan, maka Fitzgerald menganjurkan laparatomi eksplorasi pada keadaan sebagai berikut : Bila feses tetap akolik dengan bilirubin direct > 4 mg/dl atau terus meningkat, meskipun telah diberikan fenobarbital atau telah dilakukan uji prednison selama 5 hari.
2.      KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A.    Pengkajian
Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan, pengkajian terbagi dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan diagnosa keperawatan. (H. Lismidar, 1990. Hal 1)
a.       Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :
1)      Identitas klien
Cholestasis merupakan batu pada kandung empedu yang banyak terjadi pada individu yang berusia di atas 40 tahun dan semakin meningkat pada usia 75 tahun. Dan wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena cholestasis dibandingkan dengan pria.
2)      Alasan Masuk RS
a.       Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan atas, dan mual muntah.
b.      Riwayat penyakit sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri/gatal tersebut.
3)      Riwayat Kesehatan
a.       Kesehatan Sebelumnya
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya. Klien memiliki Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi cholestasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi.
b.      Riwayar Kesehatan Keluarga
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit cholestasis. Penyakit cholestasis tidak menurun, karena penyakit ini menyerang sekelompok manusia yang memiliki pola makan dan gaya hidup yang tidak sehat. Tapi orang dengan riwayat keluarga cholestasis mempunyai resiko lebih besar dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.
4)      Riwayat psikososial
Pola pikir sangat sederhana karena ketidaktahuan informasi dan mempercayakan sepenuhnya dengan rumah sakit. Klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh rumah sakit asal cepat sembuh. Persepsi diri baik, klien merasa nyaman, nyeri tidak timbul sehubungan telah dilakukan tindakan cholesistektomi.

5)      Pola fungsi kesehatan
a)      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Persepsi diri baik, klien merasa nyaman, nyeri tidak timbul sehubungan telah dilakukan tindakan cholesistektomi.
b)      Pola nutrisi dan metabolik
Pasien dengan cholestasis biasanya mengalami malnutrisi lemak dan mengalamai mual, muntah pada saat makan. Kaji pola makan dan nutrisi pasien.
c)      Pola eliminasi
Klien tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi
d)     Pola aktivitas dan latihan
Dengan nyeri abdomen akan menganggu aktivitas.
e)      Pola tidur dan istirahat
Dengan nyeri pada abdomen mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
f)       Pola hubungan dan peran
Klien tidak mengalami masalah dengan hubungan dan peran.
g)      Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan.
h)      Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.
i)        Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
j)        Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena nyeri abdomen menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.
6)      Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
a).    Sistem integumen
                        Pasien dengan Cholestiasis biasanya akan mengalami gatal-gatal pada kulit akibat adanya toksin dalam darah.
b).    Sistem pernapasan
                        Pada Pasien Cholestasis tidak mengalami masalah dengan sistem pernapasan.
c).    Sistem pengindraan
                        Kemungkinan besar pasien tidak memiliki masalah dalam sistem pengindraan.
d).   Sistem kordiovaskuler
                        Pasien tidak megalami maslaah dalam sistem kardiovaskuler, bila ada kaji secara rinci.
e).    Sistem gastrointestinal
Pada hasil pemeriksaan fisik abdomen didapatkan :
Inspeksi : datar, eritem (-), sikatrik (-)
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio kuadran kanan atas, hepar-lien tidak teraba, massa (-)  
Sistem endokrin
Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu. Biasanya pada penyakit ini kantung empedu dapat terlihat dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada kandung empedu.
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun. (DR.Dr. Soeparman, 1998. Hal 718)
f).     Sistem muskuloskeletal
                                                            Pasien dengan cholestasis tidak mengalami masalah dalam sistem mussuloskeletal.
g).    Sistem neurologis
                        Biasanya akan mengalami nekrosis bila terjadi fatal
h).    Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia
7)      Pemeriksaan penunjang
                                                                                i.            Pemeriksaan Radiologi
                                                                              ii.            Pemeriksaan laboratorium

b.      Analisa data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien.
B.     Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis: obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.
2.      Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster.
3.      Risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan memaksa diri atau pembatasan berat badan sesuai aturan; mual/muntah.
C.    Rencana Keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis: obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis. 
Tujuan :
                        Individu akan menyatakan redanya/berkurangnya nyeri setelah tindakan pereda nyeri yang memuaskan.
Kriteria Hasil :
Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikut:
1.      Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri.
2.      Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.
3.      Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.
4.      Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.
5.      Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah.
Intervensi
Rasional
  1. Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik).


  1. Atur posisi klien senyaman mungkin





  1. Ajarkan teknik non farmakologis sperti distraksi dan relaksasi


  1. Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi; atau dengan analgetik
  1. Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi, dan keefektifan intervensi.
  2. Meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping. Tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intraabdomen.
  3.  Dengan teknik relaksasi dan distraksi dapat mengalihkan perhatian pasien dengan nyeri yang dirasakan.
  4.  Menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri.
2.      Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster.
Tujuan dan Kriteria Hasil (NIC) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
1.      Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
2.      Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3.      Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
4.      Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
5.      Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
6.      Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
7.      pH urin dalam batas normal
8.      Intake oral dan intravena adekuat

Intervensi
Rasional
1.      Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan, peningkatan berat jenis urine. Kaji membrane mukosa/kulit, nadi perifer, dan pengisian kapiler.
2.      Awasi tanda / gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan.
3.      Kolaborasi : Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan.
4.      Kolaborasi : Berikan antimetik.

5.      Kolaborasi : Berikan cairan IV, elektrolit, dan vitamin K.
1.      Memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.

2.      Muntah berkepanjangn, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium dan klorida.



3.      Menurunkan sekresi dan motilitas gaster.
4.      Menurunkan mual dan mencegah muntah.
5.      Mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan.

3.      Risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan memaksa diri atau pembatasan berat badan sesuai aturan; mual/muntah.
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
1.           Albumin serum
2.           Pre albumin serum
3.           Hematokrit
4.           Hemoglobin
5.           Total iron binding capacity
6.           Jumlah limfosit

Intervensi
Rasional
1.      Kaji distensi abdomen, sering bertahak, berhati-hati, menolak bergerak.

2.      Perkirakan/hitung pemasukan kalori juga komentar tentang napsu makan sampai minimal


3.      Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.

4.      Kolaborasi : Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.


5.      Tambahkan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas dan makanan/makanan tinggi lemak.
1.      Tanda non-verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas.

2.      Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi. Berfokus pada masalah membuat suasana negative dan mempengaruhi masukan.

3.      Untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual.


4.      Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat.

5.      Memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandungan empedu.











DAFTAR PUSTAKA

Anonym. 2010. available athttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/bileductdiseases.html (Diakses tanggal 18 Nopember 2014)
Anonym.2010.available http: ://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000215.htm (Diakses tanggal 18 Nopember 2014)
Arief, Sjamsul. 2010. Deteksi dini cholestasis neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/RSU Dr Soetomo, Surabaya.
C, Lilis C, LeMone. P. (1997). Fundamental of Nursing: The Art and Science of Nursing Care. Philadelphia: Lippinott-Raven Publishers.
Doenges, Marilyn E, 1999. ”Rencana Asuhan Keperawatan EGC”, Jakarta.
Jhonson, Marion., Meridean Maas. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis: Mosby.
Mansjoer A. et al, 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Jakarta: Media Aesculapius, FKUI.
McCloskey, Joanne C., Bullechek, Gloria M. (1996). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Loui: Mosby.
NANDA. (2005). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2005-2006. Philadelphia: NANDA International.
Nazer, Hisham. 2010. Cholestasis. available at http://emedicine.medscape.com/article/927624-overview (Diakses tanggal 18 Nopember 2014)
Perry, A.G. & Potter, P.A. (1994). Clinical Nursing Skills & techniques (third edition). St. Louis: Mosby-Year Book.aylor
 Potter, P.A. & Perry, A.G. (1996). Fundamentals of Nursing: Concept, Process & Practice. (third edition). St. Louis: Mosby-Year Book
Reksoprodjo S. 1995. Ikterus dalam bedah, Dalam Ahmadsyah I, Kumpulan. Kuliah Ilmu Bedah, hal 71 – 77,



            MENGETAHUI                                           DENPASAR, 22 NOVEMBER 2014
PEMBIMBING PRAKTEK                                                      MAHASISWA


(                                                           )                       (                                                           )
NIP :                                                                           NIM :
MENGETAHUI
PEMBIMBING AKADEMIK


                                                (                                                           )
                                                NIP : 
Post a Comment